실손의료보험이란? 4세대 실손보험 급여 비급여 항목 내용 알아보기: 상해급여, 질병급여, 상해비급여, 질병비급여, 3대비급여

실손보험 또는 실비보험이라고도 불리는 실손의료보험은 피보험자가 질병 및 상해로 입원 또는 통원 치료 시 소비자가 실제 부담한 의료비를 보험금으로 지급하는 상품입니다. 「국민건강보험법」상 요양급여와 「의료급여법」상 의료급여 중 본인부담액과 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의 합계액에서 약관에서 정한 자기 부담금을 차감한 후 지급받게 됩니다. 이번 글에서는 2021년 7월부터 판매되고 있는 4세대 실손 의료보험의 급여(상해 급여, 질병 급여) 및 비급여(상해 비급여, 질병 비급여, 3대 비급여) 항목의 내용에 대해 자세히 설명드리겠습니다.

4세대 실손의료보험 급여 비급여 항목 알아보기

급여와 비급여의 차이가 궁금하신 분은 아래 글을 참고하시기 바랍니다.

 

실손보험 실비보험 급여와 비급여의 차이는?

1. 상해 급여

사고나 외부 요인으로 발생한 상해(예: 교통사고, 낙상 등으로 인한 골절)로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 급여의료비를 지급합니다. 

표에서 보장대상의료비는 '실제 부담액-보장제외금액(약관에 따라 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액)'을 의미합니다.

입원의료비	- 상해로 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) - 통원 합산 5천만원 한도 - 급여 보장대상의료비에서 공제금액(보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액
통원의료비	- 상해로 의료기관에 통원하여 치료를 받은 경우(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) - 회당 20만원 한도 - 급여 보장대상의료비에서 공제금액(Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: (병·의원) 1만원 , (상급·종합병원) 2만원

2. 질병 급여

병이나 질병(감기, 고혈압, 당뇨, 암 등)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 급여의료비(입원비, 외래 진료비, 약제비 등)를 보장하는 항목입니다.

입원의료비	- 질병으로 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) - 통원 합산 5천만원 한도 - 급여 보장대상의료비에서 공제금액(보장대상의료비의 20%)을 뺀 금액
통원의료비	- 질병으로 의료기관에 통원하여 치료를 받은 경우(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) - 회당 20만원 한도 - 급여 보장대상의료비에서 공제금액(Max[보장대상의료비의 20%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: (병·의원) 1만원 , (상급·종합병원) 2만원

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3. 상해 비급여

상해 치료와 관련하여 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목에 대해 보장하는 부분입니다. 비급여 MRI 촬영비, 상급병실 사용료 등 상해로 인한 치료 중 비급여에 해당하는 비용이 해당됩니다. 

입원의료비	- 상해로 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우(입원실료, 입원제비용, 입원수술, 상급병실료 차액) - 통원 합산 5천만원 한도 - 비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액
통원의료비	- 상해로 의료기관에 통원하여 치료를 받은 경우(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) - 회당 20만원, 연간 100회 한도 - 비급여 보장대상의료비에서 공제금액(Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: 3만원
상급병실료 차액보장	- 비급여 병실료의 50% (단, 1일 평균금액 10만원 한도)

 

4. 질병 비급여

질병 치료와 관련하여 건강보험 비급여 항목에 대해 보장하는 부분입니다. 비급여 항암제 치료비, 비급여 수술비 등이 포함됩니다.

입원의료비	- 질병으로 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우(입원실료, 입원제비용, 입원수술, 상급병실료 차액) - 통원 합산 5천만원 한도 - 비급여 보장대상의료비(3대비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 뺀 금액
통원의료비	- 질병으로 의료기관에 통원하여 치료를 받은 경우(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) - 회당 20만원, 연간 100회 한도 - 비급여 보장대상의료비에서 공제금액(Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: 3만원
상급병실료 차액보장	- 비급여 병실료의 50% (단, 1일 평균금액 10만원 한도)

5. 3대 비급여

실손보험에서 많이 논의되는 주요 3대 비급여 항목으로, 의료 현장에서 자주 발생하지만 건강보험이 적용되지 않는 항목입니다. 

도수·체외충격파·증식 치료	- 연간 350만원, 연간 50회 한도 · 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장. 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상 - 비급여 보장대상의료비에서 공제금액(Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: 3만원
주사료	- 연간 250만원, 연간 50회 한도 - 비급여 보장대상의료비에서 공제금액(Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: 3만원
자기공명영상진단 (MRI/MRA)	- 연간 300만원 한도 - 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)에서 공제금액(Max[보장대상의료비의 30%, 최소자기부담금])을 뺀 금액 · 최소자기부담금: 3만원

 

위 5가지 항목들은 4세대 실손보험에서 보장하는 주된 항목들이며, 각 보험사의 약관에 따라 보장 범위나 한도는 다를 수 있습니다. 기본적인 내용을 잘 확인하셔서 보험 가입 시 유익하게 활용하시면 좋겠습니다.

 

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